Ножи Эндоскопические L-тип HookKnife J Olympus

Обзор и назначение инструмента

Нож эндоскопический Olympus HookKnife J – это одноразовый электрохирургический инструмент для эндоскопической подслизистой диссекции (ESD), разработанный доктором Цунэо Ояма из больницы Саку Сентрал (Япония) . Инструмент представляет собой эволюцию оригинального HookKnife, сочетая L-образный крючок на дистальном конце с встроенной системой подачи жидкости (water-jet function) .

Ключевое отличие HookKnife от других ESD-ножей (игольчатых, ITknife, DualKnife) заключается в уникальной технике диссекции: вместо того чтобы «резать» ткань, надавливая на нее, HookKnife зацепляет и подтягивает подслизистый слой, после чего активируется ток . Это принципиальное различие делает HookKnife самым безопасным инструментом в линейке Olympus для ESD, особенно для начинающих эндоскопистов .

Модель HookKnife J с добавленной функцией водяной струи была разработана с двумя ключевыми требованиями: сохранить форму, размер и ротационную функцию L-образного крючка и не увеличивать максимальный диаметр вводимой части . Оба требования были успешно выполнены, а на практике управляемость и удобство использования устройства остались неизменными по сравнению с оригинальной моделью .

Уникальные конструктивные особенности

1. L-образный крючок (Hook) – принципиально иная техника диссекции

Главная особенность HookKnife – L-образный крючок на дистальном конце, состоящий из крючковой части (hook part) длиной 1.3 мм и плечевой части (arm part) длиной 4.5 мм . Эта конструкция позволяет выполнять диссекцию не надавливанием на ткань (как у игольчатых ножей), а зацеплением и подтягиванием подслизистого слоя по направлению к просвету органа (к центру) .

Преимущества L-образного крючка:

• Снижение риска перфорации – при зацеплении ткани крючок тянет ее в сторону от мышечного слоя, а не вглубь 
• Безопасная работа при дыхательной экскурсии – технология «hook and pull» (зацепи и потяни) особенно эффективна для тонкой слизистой и подслизистого слоя желудочно-кишечной стенки, на которую влияют дыхательные движения 
• Диссекция плотных тканей – даже при выраженном фиброзе (например, при рубцовых изменениях или рецидивных полипах) HookKnife эффективен благодаря возможности зацепить и отсечь плотные волокна 

2. Возможность использования плеча (arm part) для эффективной диссекции

При тангенциальном доступе к поражению (когда эндоскоп расположен под углом к мышечному слою) HookKnife позволяет использовать длинное плечо (4.5 мм) для эффективной диссекции. Нож вводится в подслизистый слой параллельно мышечному слою, после чего выполняется разрез с активацией тока при подтягивании инструмента .

Для поражений пищевода, где всегда возможен тангенциальный доступ, использование плеча HookKnife особенно эффективно .

3. Ротационный механизм с фиксацией

L-образный крючок может вращаться на 360° с возможностью фиксации в нужном положении . Инструкция по ротации :

1. Разблокировка: потяните ползунок назад, слегка втянув крючок – это делает его вращаемым (hold and pull the slider until the hook is slightly withdrawn)
2. Вращение: удерживая оболочку, медленно поворачивайте рукоятку. При затруднении вращения можно перемещать ползунок вперед-назад
3. Фиксация: выдвиньте ползунок вперед, зафиксировав крючок в нужном положении (push the slider and extend the cutting knife)

Решение проблем с вращением: иногда вращение рукоятки может плохо передаваться на кончик ножа. В таких случаях рекомендуется выполнять вращение рукоятки с повторными движениями ползунка вперед-назад – это снижает сопротивление и позволяет повернуть крючок в желаемом направлении .

4. Встроенная функция подслизистой инъекции (Water-jet) – версия J

Главное нововведение HookKnife J – интеграция канала для подачи жидкости, что позволяет выполнять подслизистую инъекцию без смены инструмента . Это дает несколько критических преимуществ:

• Сокращение времени процедуры – отпадает необходимость в смене инструмента между инъекцией и диссекцией
• Снижение риска кровотечения – при использовании острой инъекционной иглы часто возникают кровотечения, ухудшающие видимость операционного поля. HookKnife J позволяет выполнять инъекцию керамическим наконечником оболочки (без острого кончика) 
• Возможность дополнительной инъекции в процессе диссекции – при снижении подслизистой подушки можно быстро выполнить дополнительную инъекцию без извлечения ножа

5. Техника безопасной инъекции с HookKnife J

Для безопасной и эффективной подслизистой инъекции с HookKnife J :

1. L-образный крючок должен быть втянут в оболочку (retracted), чтобы избежать риска перфорации (Рис. 5a)
2. Черный керамический наконечник оболочки (выступающий край) используется как «капюшон» – прижимается к слизистой, создавая герметичную зону для инъекции (Рис. 5b)
3. Количество раствора за одну инъекцию: 0.5–1 cc 
4. Важно различать разреженные глубокие ткани подслизистого слоя над мышечным слоем – именно в них следует инъецировать раствор
5. Если кончик упирается в белесый фиброзный слой или желтый жировой слой, раствор не будет распространяться в подслизистом слое 

Изменение стратегии резекции поражений с HookKnife J

HookKnife J кардинально изменил стратегию выполнения ESD:

Традиционная стратегия (с инъекционной иглой):

• Подслизистая инъекция выполняется в несколько точек до начала разреза
• Инцизия и диссекция выполняются последовательно без возможности дополнительной инъекции без смены инструмента
• Возникает «порочный круг»: кровотечение от инъекционной иглы → использование Coagrasper для гемостаза → повторная инъекция → новое кровотечение 

Стратегия с HookKnife J:

• Начальная инъекция выполняется на проксимальной стороне поражения
• Инцизия и диссекция выполняются от проксимального к дистальному краю с возможностью дополнительной инъекции через нож при необходимости 
• Снижение риска кровотечения, так как инъекция выполняется тупым керамическим наконечником
• Более быстрое и безопасное выполнение процедуры 

Настройки электрохирургического генератора

Рекомендации экспертов Olympus

Общие рекомендации по настройкам для различных генераторов 

Генератор Erbe VIO 300

• Маркировка - Soft Coag 20W Effect 4 (пищевод) / Forced Coag 40W Effect 2 (желудок)
• Инцизия - EndoCut I/Swift Coag
• Диссекция - Spray Coag 60W Effect 2
• Гемостаз - Spray Coag 60W Effect 2

Генератор Erbe ICC-200

• Маркировка - Soft Coag 40W (пищевод) / Forced 40W (желудок)
• Инцизия - EndoCut 120W Effect 3
• Диссекция - Forced 60W / APC 60W
• Гемостаз - APC 60W

Генератор Olympus ESG-100

• Маркировка - Forced Coag 1, 30W
• Инцизия - Forced Coag 2, 15W
• Диссекция - Forced Coag 2, 10-15W
• Гемостаз - Soft Coag 60W

Важные примечания к настройкам

1. Режим Spray Coagulation не может использоваться с данным инструментом 
2. Избегайте длительной активации тока в высоковольтных режимах – это может привести к повреждению дистального конца ножа или изгибу крючка 
3. Шкала напряжения различных режимов (от низкого к высокому): Cut / Soft Coagulation < Blend < Coagulation < Spray Coagulation (не используется с HookKnife) 
4. При использовании ESG-100 следует избегать использования только режима Forced Coag. Вместо этого перед разрезом в режиме Forced Coag следует выполнять прекоагуляцию в режиме Soft Coag для предотвращения кровотечения 

Техника работы с HookKnife J: практические рекомендации экспертов

Безопасная техника – основа метода

Главный принцип работы с HookKnife – всегда направлять крючок в сторону, противоположную мышечному слою (toward the center of the lumen), и активировать ток только после зацепления ткани .

Пошаговая техника диссекции:

1. Подход: расположите эндоскоп под углом, позволяющим визуализировать подслизистый слой
2. Зацепление: используя L-образный крючок, зацепите подслизистые волокна или сосуды под прямым визуальным контролем 
3. Подтягивание: потяните крючок в сторону просвета органа (от мышечного слоя)
4. Активация тока: кратковременно активируйте электрохирургический ток для отсечения ткани 
5. Повторение: повторяйте шаги 2-4 для последовательной диссекции

Техники в зависимости от доступа

При тангенциальном доступе (когда эндоскоп расположен параллельно мышечному слою) :

• Используйте плечо (arm part) длиной 4.5 мм
• Введите нож в подслизистый слой параллельно мышечному слою
• Выполняйте разрез, активируя ток при подтягивании ножа
• Эта техника особенно эффективна для пищевода 

При фронтальном (перпендикулярном) доступе (когда эндоскоп расположен прямо над целевой зоной) :

• Используйте крючковую часть (hook part) длиной 1.3 мм
• Захватывайте небольшие объемы ткани и выполняйте короткие разрезы
• Повторяйте последовательно для диссекции всей зоны

Техника маркировки

Для маркировки границ поражения используется тыльная сторона крючка (the back of the hook part) :

• Крючок должен быть втянут для снижения риска перфорации
• Настройки: Soft Coag 20W Effect 4 (пищевод) / Forced Coag 40W Effect 2 (желудок) 

Техника инцизии слизистой

Для циркулярного разреза слизистой :

• Выдвиньте крючок
• Используйте режим EndoCut (Erbe) – он режет ткань постепенно, и серьезная ошибка маловероятна даже при недостаточном контроле ножа
• Рекомендуется использовать дистальный аттачмент (D-201) для поддержания поля зрения 

Техника гемостаза

Превентивный гемостаз (до появления кровотечения) :

• Малые сосуды (<1 мм): Зацепите сосуд крючком и коагулируйте в режиме Spray Coagulation / APC
• Крупные сосуды (~2 мм): Используйте Coagrasper (FD-411QR) – захватите сосуд и подавайте ток в режиме Soft Coagulation

Гемостаз при активном кровотечении :

• Подведите тыльную сторону крючка к кровоточащей точке и кратковременно подайте ток без контакта (non-contact coagulation)
• При продолжающемся кровотечении используйте Coagrasper – возможно, захваченная позиция не подходит, попробуйте захватить в другом месте 

Работа с дистальным колпачками (насадкой)

Рекомендуется использовать дистальный колпачок (D-201 серии) для:

• Поддержания поля зрения 
• Возможности диссекции с аспирационной техникой в пищеводе (отсасывание стенки в колпачок) 
• Подтяжки тканей для лучшего зацепления крючком 

Техника «sweeping» (подметающая техника)

Доктор Йоширо Тамегаи рекомендует технику «sweeping» для безопасной диссекции :

• Прерывистая подача тока (интермиттентно)
• Проведение ножа по дуге кишечника тыльной стороной ножа
• Особенно полезна при работе в толстой кишке

Клинические показания и применение

Основные показания

HookKnife J рекомендуется для выполнения ESD во всех отделах желудочно-кишечного тракта :

• Пищевод – ранние формы плоскоклеточного рака (техника особенно эффективна при тангенциальном доступе)
• Желудок – ранние формы рака желудка, подслизистые опухоли
• Двенадцатиперстная кишка – при фронтальном доступе
• Толстая кишка – колоректальные новообразования, LST

Применение в сложных случаях

Фиброзные изменения и рубцы :

• При выраженном фиброзе (например, при рецидивных полипах или язвенных рубцах) подслизистая подушка может быть недостаточной
• Техника: сначала диссецируйте окружающие участки с мягким фиброзом, чтобы подтвердить границу мышечного слоя
• Затем используйте плечо для диссекции центральной фиброзной зоны, соединяя обнаженные границы мышечного слоя с обеих сторон

Сложные колоректальные поражения :

• При сильной кривизне и узком просвете толстой кишки
• Используйте крючковую часть (1.3 мм) для коротких разрезов небольшими порциями ткани
• Несмотря на то, что диссекция крючком менее эффективна, чем плечом, она остается безопасной

Сравнение с другими ESD-ножами

Преимущества HookKnife

• Механизм разреза с зацепление и подтягивание ткани
• Низкий риск перфорации за счет тракции от мышечного слоя) 
• Высокая эффективность при фиброзе (зацепление плотных волокон)
• Средняя скорость диссекцииСредняя (уступает ITknife/FlexKnife) 
• Рекомендация для новичков
• Наличие функция инъекции (J версия)

Недостатки HookKnife

По признанию разработчика, доктора Цунэо Ояма, у HookKnife есть определенные ограничения :

• Количество разрезаемой ткани за один проход ограничено (крючок всего 1.3 мм) – the cutting amount for each time is not plentiful
• Медленнее, чем ITknife и FlexKnife для вертикальных разрезов – ITknife и FlexKnife имеют более высокую скорость вертикального разреза
• Для циркулярной инцизии доктор Ояма иногда использует игольчатый нож из-за его удобной техники «подсекания» ткани (flicking) 

Рекомендации по выбору ножа в зависимости от зоны и сложности работы (по оценке Dr. Oyama) 

• Кардиальный отдел - Высокая
• Свод желудка - Высокая
• Верхняя часть, задняя стенка - Высокая
• Верхняя часть, передняя стенка - Высокая
• Верхняя часть, малая кривизна - Легко
• Средняя часть, малая кривизна - Легко
• Нижняя часть, все стенки - Легко
• Привратник - Высокая

Рекомендации для начинающих :

1. Начните с наблюдения за процедурами экспертов
2. Начните с поражений без подслизистой инвазии (UL(-)) размером до 2 см
3. После 10 случаев самостоятельных процедур снова понаблюдайте за процедурами экспертов

Условия, создающие нагрузку на нож, и меры предосторожности

При использовании HookKnife J следует избегать следующих ситуаций, которые могут привести к повреждению инструмента :

1. Активация тока в условиях высокой влажности

• Проблема: активация тока при контакте ножа с тканью в условиях высокой влажности (наличие слизи, крови) увеличивает нагрузку на инструмент
• Решение: предварительно удалите влагу, слизь и кровь из зоны контакта перед активацией

2. Длительная активация в высоковольтных режимах

• Проблема: установка электрохирургического блока в режим высокой выходной мощности и длительная активация могут привести к повреждению дистального конца или изгибу крючка
• Решение: сведите использование высоковольтных режимов к минимуму, сокращайте время активации

3. Избыточное усилие при очистке ножа

• Проблема: прилипание пригоревших тканей к электроду – частое явление при коагуляции
• Решение: аккуратно удаляйте пригоревшие ткани, проводя ножом через влажную марлю. Избегайте избыточного усилия, так как это может привести к деформации дистального конца

4. Контакт с мышечным слоем

• Проблема: если активировать ток при контакте дистального конца с мышечным слоем, легко может произойти перфорация 
• Решение: всегда следите, чтобы крючок был направлен в сторону от мышечного слоя (к центру просвета)

Инструкция по применению

Подготовка

1. Выберите эндоскоп с диаметром инструментального канала не менее 2.8 мм 
2. Подготовьте эндоскопическую систему и электрохирургический генератор (Erbe VIO 300D, ICC-200 или Olympus ESG-100)
3. Подключите ирригационную помпу (для HookKnife J) для подачи жидкости
4. Извлеките стерильный нож HookKnife J из упаковки
5. Проверьте целостность упаковки и свободное движение ползунка

Позиционирование

1. Введите нож через инструментальный канал эндоскопа
2. Ротация крючка: слегка втяните ползунок, поверните рукоятку для установки нужного направления крючка, затем выдвиньте ползунок для фиксации 
3. При затруднении вращения: выполняйте вращение рукоятки с повторными движениями ползунка вперед-назад 

Этапы процедуры

Маркировка

• Крючок втянут
• Используйте тыльную сторону крючка
  
• Настройки: Soft Coag 20W Effect 4 (пищевод) / Forced Coag 40W Effect 2 (желудок)

Инъекция (HookKnife J)

• Крючок втянут в оболочку
• Керамический наконечник оболочки прижмите к слизистой
  
• Количество раствора: 0.5-1 cc за инъекцию 
  

Циркулярная инцизия

• Используйте EndoCut режим (Erbe) для постепенного разреза
•  Рекомендуется использовать дистальную насадку (D-201)
  

Подслизистая диссекция

• При тангенциальном доступе: используйте плечо (4.5 мм)
• При фронтальном доступе: используйте крючок (1.3 мм) для коротких разрезов
  
• Техника: зацепите, подтяните к центру просвета, активируйте ток
  

Гемостаз

•  При превентивном гемостазе: зацепите сосуд крючком и коагулируйте
• При активном кровотечении: подведите тыльную сторону крючка без контакта

Заключение

Эндоскопический электрохирургический нож Olympus HookKnife J – это уникальный инструмент в линейке ESD-ножей, сочетающий высочайшую безопасность (благодаря технике «зацепи и потяни») с новыми возможностями, предоставляемыми встроенной функцией водяной инъекции.

Ключевые преимущества HookKnife J:

• Максимальная безопасность – L-образный крючок тянет ткань от мышечного слоя, а не вглубь, что минимизирует риск перфорации 
• Встроенная функция инъекции (water-jet) – дополнительная подслизистая инъекция без смены инструмента 
• Ротационный механизм с фиксацией – точное позиционирование крючка в любом направлении 
• Три варианта рабочей длины – от 1650 мм до 2300 мм для работы во всех отделах ЖКТ 
• Высокая эффективность при фиброзе – возможность зацепления и отсечения плотных волокон 

HookKnife J – это инструмент, который особенно рекомендуется для обучения ESD и для выполнения вмешательств в зонах высокого риска, где безопасность является приоритетом. При правильном соблюдении техники (направление крючка от мышечного слоя, зацепление ткани перед активацией тока) HookKnife J обеспечивает предсказуемые и безопасные результаты даже в сложных случаях с выраженным фиброзом или в узких анатомических зонах .

Выбирая оригинальный электрохирургический нож Olympus, вы получаете проверенное качество, полную совместимость с эндоскопическими системами Olympus, а также проверенную многолетним опытом безопасность и эффективность вмешательств.

Форма поставки

1. Ножи эндоскопические L-типа Hookknife J - 1 штука в 1 упаковке
2. Стерильно, одноразового использования